斑秃概述

• 定义：一种长期病症，可发生于儿童和成人，表现为头皮秃斑，有时影响指甲生长，身体其他部位毛发也可能脱落，全秃指头皮毛发全部脱落，普秃指头皮、面部和身体毛发全部脱落
• 指南目的：为0 - 12岁儿童、13 - 17岁青少年和≥18岁成人斑秃管理提供最新循证建议，评估相关文献，解决临床问题，提供指南和研究建议

背景

• 定义：慢性炎症性疾病，影响毛囊，有时累及指甲，通常表现为头皮斑秃，可扩展至全头皮，也可累及面部和身体毛发
• 流行病学：2018 年英国成人斑秃患病率为 0.58%，男女发病高峰年龄均为 25 - 29 岁，亚洲、黑人和混血族裔更易发病

预后

• 重要预后指标：疾病严重程度和初次发病年龄，疾病广泛和发病年龄小预后差
• 其他影响因素：斑秃亚型、阳性家族史、指甲疾病、特应性等

病因

• 发病机制：慢性 T 细胞介导的炎症性疾病，毛囊免疫特权丧失、促炎细胞因子分泌 T 细胞浸润、过早进入休止期是关键特征
• 遗传因素：约 20%患者有家族史，与 MHC 基因和其他免疫调节基因有关
• 毛囊免疫特权崩溃：CD8 + T 细胞和 NKG2D + 细胞靶向免疫特权受损的生长期毛囊，导致免疫特权崩溃和脱发
• 环境因素：情绪压力、感染、疫苗接种、激素波动、饮食、维生素 D 缺乏、肠道微生物群失调等可能与发病有关

合并症

• 特应性和自身免疫性疾病：斑秃患者患特应性皮炎、过敏性鼻炎、自身免疫性甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮和白癜风的风险增加
• 焦虑和抑郁：斑秃患者焦虑和抑郁水平升高，与严重抑郁存在双向关联
• 心血管风险增加：斑秃可能与心血管和代谢风险增加有关，但文献结果存在冲突

诊断和检查

• 诊断：通常基于临床表现和典型检查结果，皮肤镜可辅助诊断
• 鉴别诊断：需与拔毛障碍、头癣、早期瘢痕性脱发、颞部三角形脱发等鉴别
• 检查：多数情况下无需检查，诊断不确定时可进行真菌培养、皮肤活检、血清学检查等
• 甲状腺疾病：斑秃与自身免疫性甲状腺疾病有关，是否常规筛查存在争议
• 铁、维生素 D 和其他营养缺乏：营养缺乏与斑秃有关，但研究结果不一致，常规检测缺乏证据支持
• 疾病严重程度：常用 SALT 评分分类头皮脱发程度，综合考虑其他因素可调整严重程度评级

管理建议

一般管理

• 全面病史采集：包括斑秃部位、类型、病情程度、稳定性、既往治疗反应、发病年龄、进展速度、触发因素、生活质量、心理和社会影响、最大严重程度及个人和家族其他自身免疫病史
• 管理预期：告知任何治疗方式并非总是有效
• 医学摄影：提供医学摄影作为病情严重程度的基线记录，病情显著变化或开始新治疗时考虑进一步摄影
• SALT评估：对有头皮受累的斑秃患者常规进行SALT评估，作为评估治疗反应的有效指标
• 特殊皮肤患者治疗：治疗棕色和黑色皮肤斑秃患者时，使用外用和/或皮损内注射皮质类固醇及接触免疫疗法需谨慎，治疗前需进行皮肤色素变化的咨询
• 生活质量和心理评估：评估和监测患者生活质量和心理痛苦程度，可使用相关筛查工具和疾病特异性测量工具
• 心理社会影响讨论：与患者讨论斑秃对心理社会的影响
• 患者信息：诊断时提供患者信息手册，积极让患者参与治疗管理，引导至合适的患者支持组织
• 长期安全登记：为中重度斑秃患者提供参与长期安全登记的机会
• 转诊建议：病情严重、进展迅速、诊断不确定、有显著心理社会影响或对局部治疗无反应时，转诊至有经验的医疗专业人员
• 诊断测试：根据患者病史和临床表现，个案考虑适当的诊断测试，多数情况下常规血液采样不必要

假发和非药物疗法

• 提供假发：为可能从使用假发中受益的患者提供假发，建议每年提供至少两顶合成假发或一顶真人发假发
• 重视非药物疗法：承认假发和其他非药物疗法对改善患者生活质量与其他治疗同样重要
• 其他选择：建议患者探索其他头饰和伪装选项，如帽子、围巾等

外用皮质类固醇

• 一线治疗：为有头皮脱发的患者提供强效或超强效外用皮质类固醇，每日一次，持续3 - 6个月
• 特殊治疗方案：考虑为儿童和青少年头皮斑秃患者采用6周治疗、6周休息，再6周治疗的方案
• 用药讨论：与患者讨论外用皮质类固醇的使用量、剂型、应用部位和安全性
• 重新评估：每3 - 6个月重新评估外用皮质类固醇的使用，评估改善情况和皮肤副作用

皮损内注射皮质类固醇

• 一线选择：为成人轻度至中度斑秃患者提供皮损内注射曲安奈德作为一线选择
• 个案考虑：成人重度斑秃、大龄儿童和青少年轻度至中度斑秃以及眉毛或胡须斑秃患者，个案考虑使用皮损内注射曲安奈德
• 谨慎使用：治疗时谨慎，因有局部皮肤或脂肪萎缩风险，尤其是在美容敏感部位或有萎缩病史时
• 初始浓度：成人斑秃患者初始浓度考虑5mg/mL，根据反应、治疗部位或副作用风险调整
• 注射间隔：考虑6 - 12周的注射间隔，确保注射均匀分布
• 减轻疼痛：考虑使用局部麻醉剂、冷喷雾或分散注意力/振动等方法减轻注射疼痛

全身皮质类固醇

• 快速进展斑秃：考虑为快速进展斑秃患者提供口服皮质类固醇疗程，成人可选择静脉注射甲泼尼龙
• 中重度斑秃：考虑为中重度斑秃患者提供口服皮质类固醇疗程
• 联合治疗：考虑为中重度斑秃患者同时进行局部治疗或使用皮质类固醇节约剂，以降低复发风险
• 治疗反应：承认部分口服皮质类固醇治疗患者可能无法维持治疗反应，副作用通常限制长期维持治疗

接触免疫疗法

• 提供DPCP：为中重度斑秃患者提供二苯环丙烯酮（DPCP）
• 家庭使用：考虑让能够正确安全在家操作的患者使用“家庭DPCP”
• 致敏剂使用：使用DPCP或二丁基丁二酸酯（SADBE）作为致敏剂，不使用二硝基氯苯（DNCB）

光和激光治疗

• 个案考虑：个案考虑在斑秃患者中使用外用和口服补骨脂素加紫外线A（PUVA），使用时考虑短疗程、小面积应用和有限治疗时间
• 证据不足：窄谱中波紫外线（NB - UVB）、长波紫外线（UVA1）等多种光和激光干预措施缺乏足够证据

全身免疫抑制治疗

• 治疗选择：考虑环孢素、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤作为中重度斑秃患者的单一治疗或与口服皮质类固醇联合治疗
• 成人治疗：成人中重度斑秃患者考虑霉酚酸酯
• 快速进展斑秃：快速进展斑秃患者考虑短期使用环孢素以促进初始毛发生长

其他全身治疗

• 证据不足：肌苷、丙咪嗪等多种全身干预措施缺乏足够证据

Janus激酶抑制剂

• 提供治疗：为成人和≥12岁儿童及青少年重度斑秃患者提供许可的口服Janus激酶抑制剂
• 治疗停止：36周无治疗获益的患者考虑停止口服Janus激酶抑制剂治疗
• 治疗反应：口服Janus激酶抑制剂达到充分治疗反应的时间因人而异，部分患者可能需要更长疗程
• 长期治疗：考虑长期使用口服Janus激酶抑制剂以降低复发风险，治疗停止或突然减量可能增加复发风险
• 补充指导：处方利特昔替尼时考虑相关补充指导
• 安全警告：讨论Janus激酶抑制剂的药物安全更新和“黑框”警告，高龄或有相关风险因素患者谨慎使用
• 安全性未知：强调Janus激酶抑制剂在儿童、青少年和成人斑秃患者中的长期安全性未知，鼓励参与前瞻性真实世界数据收集
• 证据不足：外用Janus激酶抑制剂缺乏足够证据

生物制剂

• 不提供治疗：不向斑秃患者提供依法利珠单抗，多种生物制剂干预措施缺乏足够证据

其他外用治疗

• 治疗选择：考虑外用地蒽酚作为治疗选择，尤其是儿童和青少年或无法获得DPCP的患者，告知患者其染色特性
• 睫毛斑秃：成人睫毛斑秃且有毛发存在或生长迹象时考虑外用前列腺素类似物，告知患者虹膜永久色素沉着风险
• 证据不足：多种外用干预措施缺乏足够证据

米诺地尔

• 辅助治疗：考虑外用或口服米诺地尔作为其他治疗方式的辅助治疗，可改善毛发密度并降低复发可能性

心理治疗

• 轻度心理困扰：为轻度心理困扰患者提供自助和患者支持信息
• 中重度心理困扰：为中重度心理困扰患者提供正式心理干预转诊，成人考虑NHS谈话疗法，儿童和青少年考虑儿童和青少年心理健康服务
• 更严重心理困扰：为更严重心理困扰患者提供精神药物治疗和/或更强化心理治疗或精神科干预
• 自我伤害评估：必要时对患者进行潜在自我伤害的正式评估

其他非类固醇注射疗法和替代疗法

• 证据不足，不推荐使用富血小板血浆、微针疗法等注射疗法和芳香疗法、洋葱软膏等替代疗法

治疗

• 一般原则：全面评估，确定治疗优先级，考虑疾病不可预测和复发的特点，选择合适的治疗方案
• 治疗目标：头皮和其他受影响部位完全终毛再生，或达到“美容可接受”的再生
• 药物治疗：JAK 抑制剂（如 ritlecitinib）可用于治疗严重斑秃，但需谨慎使用；常用局部或口服米诺地尔和局部前列腺素类似物作为辅助治疗
• 特殊人群治疗
  • 受孕、怀孕和哺乳期：需权衡治疗风险和益处，避免使用某些药物
  • 儿童斑秃：治疗决策需考虑患儿意愿，选择最适合的治疗方案，优先选择侵入性最小和最安全的治疗
• 药物警戒：鼓励中重度斑秃患者注册 GRASS - UK 研究

未来研究建议

• 指南制定小组提出9条未来研究建议
• 开展随机对照试验评估口服 JAK 抑制剂的安全性和有效性，研究口服 JAK 抑制剂的撤药或维持治疗等

审核要点

• 指南制定小组建议11条医院审核要点
• 记录患者信息传单、客观严重程度评估、心理/社会和功能影响评估等情况

外部审核

• 指南草案经多方审查，最终版本经同行评审后发布

指南局限性

• 基于撰写时的最佳数据，可能需要根据未来研究结果进行修订

指南修订计划

• 每 6 个月进行文献监测，12 个月后发布适当更新